Phẫu thuật hạ gò má

Sơ lược giải phẫu gò má – Phân loại gò má cao

• • Sơ lược giải phẫu gò má

– Gò má gồm 2 phần: Thân xương gò má (Phía trước, từ gò má tới trán) và phần cung gò má (cung zygoma) phía sau, ở hai bên mặt, giữa thái dương và má.

• Phân loại gò má cao

– Gò má cao có thể phân thành 3 loại cụ thể:

•  Loại 1 – Gò má cao thực sự: Đặc trưng bởi thân xương gò má và cung gò má nổi bật.
•  Loại 2 – Gò má cao giả: Nổi bật do thái dương và má hóp sâu.
•  Loại 3 – Kết hợp cả hai loại trên.

– Phân loại gò má cao theo độ nhô:

•  Gò má nhô ra trước: Nhô ở phần thân xương gò má phía trước, thấy rõ khi nhìn ngang. Cần hạ bớt xương để thu gọn xương gò má vào trong.
•  Gò má nhô ra theo chiều ngang: Nhô ở phần cung gò má theo chiều ngang, thấy rõ khi nhìn từ phía trước.
•  Hầu hết trường hợp, cả thân xương và cung gò má đều nhô cao.

Lâp kế hoạch phẫu thuật

2.1. Lựa chọn đối tượng phẫu thuật

2.1.1. Chỉ định chung

– Bệnh nhân có xương gò má hoặc chiều rộng khuôn mặt nổi bật.

– Mong muốn có khuôn mặt thon thả hoặc hình bầu dục trái xoan.

– Có mục tiêu và kỳ vọng thực tế về kết quả cải thiện vẻ ngoài khuôn mặt.

2.1.2. Đánh giá nhóm đối tượng

– Bệnh nhân lý tưởng: Người da mỏng, trắng và ít mỡ má do thay đổi sau phẫu thuật rõ, nguy cơ chảy xệ mô mềm thấp

– Bệnh nhân nhiều mô mềm vùng má hoặc da dày: Nguy cơ chảy xệ sau phẫu thuật cao hơn  nên có thể phải kết hợp hút mỡ hoặc căng da mặt.

– Bệnh nhân có túi mỡ má dày: Nên điều chỉnh nhiều hơn bình thường để tránh gò má còn cao sau phẫu thuật.

– Bệnh nhân có hàm dưới rộng mà chỉ thu gọn gò má thì không tạo được khuôn mặt cân đối: Cần phối hợp thu gọn hàm dưới.

– Bệnh nhân có mặt dài và gò má cao: Giảm khoảng cách giữa hai cung gò má. Thay vì dời gò má về phía trong cho hẹp lại thì nên dời về sau để cân đối với độ dài khuôn mặt.

2.1.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

– Tiền sử: Bệnh lý, tiền căn dị ứng, phẫu thuật trước đó.

– Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu cơ bản và đông máu.

– X quang, CT Scans xương gò má, đánh giá nhân trắc học theo “mặt nạ vàng”.

– Dừng hút thuốc, rượu bia trong 2-3 tuần trước phẫu thuật.

– Bản đồng thuận.

– Chụp hình trước phẫu thuật.

– Tránh dùng aspirin hoặc thuốc chống đông trước phẫu thuật. (Nếu có)

– Nhịn ăn trong 6 giờ trước phẫu thuật.

2.2. Đánh giá trước phẫu thuật

2.2.1. Xác định chiều nhô của gò má

– Gò má nhô ra trước: Cần hạ bớt xương để thu gọn gò má vào trong.

– Gò má nhô theo chiều ngang: Cần cắt bớt cung gò má để thu hẹp độ rộng.

2.2.2.  Xác định điểm MMP (Maximum Malar Projection)

– Là điểm nhô cao nhất tại gò má. Thường nằm trên gò má trước: Khuôn mặt trông thon gọn, thanh tú. Tuy nhiên có khác biệt ở các nhóm chủng tộc.

– Cách 1: Xác định giao điểm hai đường: Đường nối góc mắt ngoài đến khóe miệng và đường nối nền cánh mũi đến gờ bình tai. Điểm cần xác định là điểm gần giao điểm ở góc 1/4 trên ngoài.

– Cách thứ 2: Kéo đường dọc đứng nối từ góc mắt ngoài xuống bờ dưới của hàm dưới. Điểm nhô cao nhất của gò má nằm ở 1/3 đường nối này.

2.2.3. Cân nhắc yếu tố trong quá trình phẫu thuật

– Đánh giá tổng thể khuôn mặt: Độ rộng của hàm dưới và chiều dài mặt.

– Phần thân xương gò má phía trước, cần cân nhắc:

+ Mức độ cắt xương.

+ Mức độ dời vào trong.

+ Mức độ dời về sau.

+ Mức độ dời từ trên xuống dưới.

– Phần cung gò má cần cân nhắc mức độ dời vào trong và lượng xương cần mài ở vùng đằng sau của củ khớp.

– Mô mềm trên mặt.

– Đánh giá mức độ tái định vị của cung gò má: Phần lớn bệnh nhân được đặt lại vị trí vào trong để giảm độ nhô.

Phẫu thuật hạ xương gò má cao

3.1. Sơ lược về phẫu thuật hạ xương gò má

– Phẫu thuật hạ gò má là một phương pháp phẫu thuật thẩm mỹ nhằm giảm độ rộng của vùng mặt trên, khắc phục tình trạng gò má nhô cao do thân xương gò má nổi rõ và cung gò má rộng.

– Phẫu thuật hạ xương gò má hoàn toàn không mài xương vì khả năng tổn thương xoang hàm, nguy cơ nhiễm trùng do mài xương tạo bột xương, dễ tổn thương mô xung quanh như thần kinh, mạch máu, bầm tím và sưng nề nhiều sau phẫu thuật.

3.2. Quy trình phẫu thuật hạ xương gò má cao

3.2.1. Bước 1: Gây mê toàn thân

3.2.2. Bước 2: Rạch đường mổ

– Có 3 kiểu đường rạch:

3.2.2.1. Rạch trong miệng

– Đường mổ khoảng 2cm phía trong miệng, dưới môi trên.

– Ưu điểm: Không để lại sẹo bên ngoài, thời gian phẫu thuật ngắn, mức độ đau sau mổ thấp hơn và phục hồi khá nhanh.

– Nhược điểm: Hạn chế đường mổ, không thể áp dụng cho mọi trường hợp và hạn chế phẫu trường.

3.2.2.2. Rạch trong miệng và rạch phía trước tai

– Ưu điểm: Bộc lộ xương gò má, thao tác dễ dàng ở cả phần thân xương gò má và cung gò má. Chỉnh sửa đầy đủ nhưng vẫn hạn chế sẹo. Vết sẹo trước tai rất nhỏ ~1cm và có thể che giấu trong vùng tóc mai.

3.2.2.3. Rạch ở đỉnh đầu

– Đường rạch rộng ở trên da dầu giữa tai bên này và tai bên kia.

– Áp dụng nếu xương gò má nhô ra quá nhiều cần kết hợp phẫu thuật hạ gò má với phẫu thuật chỉnh sửa hộp sọ.

– Nhược điểm: Vùng phẫu thuật rộng, thời gian phẫu thuật dài, thời gian phục hồi lâu và nguy cơ tác dụng phụ, biến chứng nhiều hơn.

3.2.3. Bước 3

– Bóc tách và nâng mô mềm, màng xương lên bề phía trên và ra sau hàm.

3.2.4. Bước 4: Cắt xương

3.2.4.1. Cắt ở phần xương gò má phía trước (thân xương gò má)

– Có 2 kiểu cắt: Cắt chữ I và cắt chữ L.

3.2.4.2. Cắt ở phần cung gò má phía sau (cung xương gò má)

– Rạch đường dọc dài khoảng 1 cm cách gờ bình tai 2-3cm.

– Bóc tách màng xương và xác định cung xương gò má.

– Dùng cưa tịnh tiến cắt đường dọc trước khớp thái dương hàm.

– Khối xương sau khi cắt có thể di chuyển tự do trong khi vẫn liên kết với cơ cắn.

– Có thể mài đi rìa xương ở vị trí cắt nếu cần.

3.2.5. Bước 5: Cố định xương

– Thân xương gò má và cung gò má sau khi cắt di chuyển về phía sau.

– Dùng nẹp, vít cố định phần trước của khối xương và phần cung phía sau.

3.2.6. Bước 6: Đóng vị trí vết mổ và băng ép vùng mặt

– Đóng vết mổ:

+ Vết mổ trong miêng: Sử dụng chỉ tự tiêu.

+ Vết mổ trước tai: Sử dụng chỉ nylon.

– Băng ép vết mổ: Hỗ trợ và bảo vệ vết mổ phẫu thuật cũng như định hình má, tránh va chạm, lệch xương gò má.

3.3. Kỹ thuật cắt xương để hạ thấp xương gò má

3.3.1. Kỹ thuật cắt xương gò má bằng đường Coronal[6]

– Hiện không sử dụng.

– Chỉ định: Các trường hợp kết hợp hạ gò má và nâng hố thái dương.

– Kỹ thuật:

+ Rạch đường Coronal, kéo dài đến vòm gò má.

+ Cắt cơ thái dương ở cạnh trước, trên và sau, thường dày 3-4mm thuôn gọn ở phần trên và các cạnh sau. Đưa cơ ra khỏi hố. Có thể chèn vật liệu ở cạnh trước để nâng hố thái dương.

+ Cắt hoặc lấy hoàn toàn phức hợp gò má, điều chỉnh phức hợp gò má ở ngoài cơ thể và đặt lại vào vị trí mong muốn như mảng xương tự do.

+ Khâu cân thái dương và đường rạch.

– Ưu điểm: Phẫu trường rộng, bộc lộ xương gò má và thao tác dễ dàng cả thân xương gò má và cung gò má

– Nhược điểm:

+ Đường mổ rộng, để lại sẹo.

+ Thời gian phẫu thuật lâu, thời gian hồi phục lâu.

+ Nguy cơ tác dụng phụ và biến chứng cao.

3.3.2. Kỹ thuật nạo xương bằng đường rạch trong miệng (Intraoral bony shaving)[7]

– Chỉ định: Gò má nhô ra theo chiều ngang.

– Kỹ thuật:

+ Đánh dấu đường chữ L trên thân xương gò má phía trước.

+ Từ đầu dưới của đường rạch tạo đường nhỏ vuông góc hướng về phía trục hàm trên – gò má.

+ Đánh dấu đường thứ hai nằm song song bên ngoài đường thứ nhất.

+ Loại bỏ phần xương giữa hai đường.

+ Cắt cung xương gò má qua đường rạch trước tai.

+ Cạo mỏm xương gò má của xương thái dương.

+ Đẩy cung trước gò má vào trong, tái định vị và cố định.

+ Đóng đường rạch bằng chỉ tự tiêu

– Ưu điểm:

+ Là kỹ thuật bổ trợ đơn giản, dễ thực hiện.

+ Thay đổi được chiều rộng và điểm nhô cao nhất của gò má.

+ Thay đổi độ cong của xương gò má vào trong.

+ Giảm hình thành bậc xương mà vẫn giữ được mức độ tái định vị.

– Nhược điểm:

+ Thời gian phẫu thuật kéo dài.

3.3.3. Kỹ thuật cắt xương chữ I bằng đường rạch vòng da đầu (Bicoronal I-shape osteotomy)

– Chỉ định: Kết hợp phẫu thuật hạ gò má và tạo hình sọ não.

– Ưu điểm:

+ Phẫu trường rộng.

+ Có thể kết hợp tạo hình sọ não trong một cuộc phẫu thuật.

– Nhược điểm:

+ Không giảm kích thước vùng nhô ra của gò má và phần xương được cắt lệch xuống dưới do lực kéo của cơ cắn.

+ Đường rạch rộng, thời gian phẫu thuật lâu, thời gian hồi phục lâu.

+ Để lại sẹo.

+ Nguy cơ biến chứng do bóc tách nhiều.

3.3.4. Kỹ thuật cắt xương chữ L bằng đường rạch trong miệng (Intraoral I- or L-shape Osteotom)

– Chỉ định: Phẫu thuật hạ gò má

– Kỹ thuật

+ Mở đường rạch trong miệng.

+ Đánh dấu đường chữ L trên thân xương gò má phía trước.

+ Từ đầu dưới của đường rạch tạo đường nhỏ vuông góc hướng về phía trục hàm trên – gò má.

+ Đánh dấu đường thứ hai nằm song song bên ngoài đường thứ nhất.

+ Loại bỏ phần xương giữa hai đường.

+ Tại định vị xương gò má.

+ Đóng đường rạch bẳng chỉ tự tiêu.

– Ưu điểm:

+ Cải tiến từ chữ I: Giảm được kích thước vùng nhô của gò má, giảm chiều rộng của thân gò má và di chuyển được điểm nhô cao nhất của gò má.

+ Điều chỉnh được gò má nhô ra trước.

+ Không để lại sẹo, thời gian hồi phục ngắn.

– Nhược điểm:

+ Phẫu trường nhỏ.

+ Hạn chế trong phẫu thuật hạ gò má sau.

3.3.5. Kỹ thuật cắt xương chữ L bằng đường rạch trong miệng và kết hợp với đường trước tai (Intraoral and preauricular I- or L-shape osteotomy)

– Chỉ định: Phẫu thuật hạ gò má.

– Kỹ thuật:

+ Mở đường rạch trong miệng và trước tai.

+ Tiến hành kỹ thuật cắt chữ L.

+ Tiến hành kỹ thuật cắt phần cung gò má phía sau.

+ Tái định vị xương gò má, cố định xương.

+ Đóng vết mổ.

– Ưu điểm:

+ Có thể điều chỉnh gò má cả phần thân và phần cung gò má.

+ Phẫu trường rộng.

+ Ít bóc tách hơn kỹ thuật rạch trong miệng đơn thuần.

– Nhược điểm:

+ Thời gian phẫu thuật kéo dài.

+ Để lại sẹo.

3.3.6. Kỹ thuật cắt xương gò má đường rạch trong miệng dưới hướng dẫn nội soi

– Ưu điểm:

+ Chỉ sử dụng đường rạch trong miệng, không để lại sẹo.

+ Khắc phục được nhược điểm phẫu trường hạn chế.

+ Hạn chế bóc tách, ít nguy cơ tổn thương mô và thần kinh.

+ Thời gian phẫu thuật nhanh, thời gian hồi phục ngắn.

– Nhược điểm:

+ Cần bác sỹ, kỹ thuật viên có chuyên môn.

+ Cần trang thiết bị nội soi.

+ Chi phí phẫu thuật cao hơn.

3.4. Ưu điểm của phẫu thuật hạ gò má

– Cân đối và tạo sự hài hòa các đường nét khuôn mặt.

– Chỉ thu giảm chiều rộng từ phía bên của khuôn mặt nên cho kết quả tự nhiên.

– Ít xảy ra biến chứng nghiêm trọng.

– Vết mổ phẫu thuật nằm ngay vùng niêm mạc miệng nên hạn chế tối đa cảm giác đau.

– Đường mổ trong miệng nên không thấy sẹo.

– Hiệu quả thẩm mỹ lâu dài.

– Giảm quầng thâm: Hạ gò má giúp giảm độ trũng và mô mềm của hốc mắt.

– Bảo toàn tối đa cấu trúc xương hàm mặt.

3.5. Nhược điểm của phẫu thuật hạ gò má

– Mức độ giảm xương gò má nói chung bị hạn chế (nhiều nhất là 0.5-0.8cm mỗi bên).

– Không phù hợp với bệnh nhân có khuôn mặt quá rộng do xương gò má cao hoặc quá nổi bật.

– Cung và thân xương gò má cần được kéo chỉnh lại với nhau, do đó kết quả phụ thuộc vào chuyên môn và khả năng thẩm mỹ của bác sỹ.

Chăm sóc sau phẫu thuật

– Bệnh nhân cần ở lại bệnh viện ít nhất 1 đêm dưới sự chăm sóc của nhân viên y tế.

– Giảm đau, chườm lạnh , kháng sinh, kháng viêm, vệ sinh răng miệng.

– Băng ép trong ít nhất 7 ngày, cả ngày và đêm.

– Cắt chỉ:

+ Sau 7 ngày, cắt chỉ mũi khâu vùng tai.

+ Mũi khâu trong miệng không cần cắt.

– Chế độ ăn và sinh hoạt

+ Sau 7-10 ngày bệnh nhân có thể đi làm trở lại.

+ Không uống rượu hay hút thuốc ít nhất trong 2 tuần sau phẫu thuật.

+ Đồ ăn mềm, lỏng tỏng 2-3 tuần đầu,

+ Giữ đầu cao và thẳng cả khi ngủ trong 3-4 tuần.

+ Sau 4 tuần có thể tập thể dục nhẹ nhàng.

+ Không hoạt động mạnh, không làm việc quá sức trong 4 tuần đầu.

+ Tái khám theo lịch hẹn.

Biến chứng

– Biến chứng sớm: Đau, sưng bầm, giảm cảm giác vùng hàm mặt, khối máu tụ, nhiễm  trùng vết mổ.

– Biến chứng muộn

+ Không cân xứng, gãy xương gò má sau phẫu thuật.

+ Điều chỉnh không đủ/ Quá mức.

+ Chảy xệ mô mềm sau phẫu thuật.

+ Xương không liền: Do cắt quá nhiều xương.

+ Liền xương sai lệch: Cố định không chắc, do xương di chuyển quá mức sau khi mới phẫu thuật (như nhai), do lực kéo của cơ hoặc chấn thương trong thời gian đầu phẫu thuật.

+ Xệ cung mày: Do tổn thương nhánh trán của dây thần kinh mặt.

+ Tổn thương dây thần kinh dưới ổ mắt và dị cảm: Do kéo quá mạnh bằng banh phẫu thuật hoặc đặt nẹp vít quá gần lỗ dưới ổ mắt.

+ Cứng hàm: Do cơ thái dương bị chèn ép vì di chuyển cung gò má vào bên trong. Giảm sau 1-2 tháng. Tập há miệng thường xuyên để giảm triệu chứng.

+ Tổn thương sàn ổ mắt và các phần bên trong ổ mắt, dây thần kinh dưới ổ mắt và chân răng: Hiếm khi xảy ra.

Chảy xệ mô mềm và hướng xử trí

– Nguyên nhân:

+ Do phức hợp gò má bị di chuyển lệch xuống dưới.

+ Phần xương được cắt không cố định.

+ Bóc tách rộng vùng mô mềm.

– Biện pháp dự phòng: Cố định cứng xương sau khi di chuyển. Hạn chế phạm vi bóc tách và giữ nguyên vẹn gốc của cơ cắn ở thân xương gò má.

– Biện pháp khắc phục:

+ Cách 1: Cắt lại xương gò má phía trước và dịch chuyển ra ngoài

+ Cách 2: Nâng cao xương bằng miếng ghép, mỡ tự thân hoặc filler. Tốt nhất là thử bằng filer trước, ước lượng thể tich và mức độ khắc phục, sau đó mới cân nhắc phương pháp lâu dài như mỡ tự thân hay miếng ghép.

+ Cách 3: Phương pháp bổ sung như hút mỡ, laser hoặc nâng cơ bằng chỉ để điều chỉnh tình trạng chảy xệ của mô mềm.

Đánh giá hiệu quả sau phẫu thuật

– Đánh giá bằng cách so sánh với hình chụp trước phẫu thuật và hình ảnh X Quang, CT scans

Tác giả: Dr Vũ Sơn & Ngọc Đức

Tài liệu tham khảo

1. Nhà xuất bản Y học Nguyễn Quang Quyền (2013). Giải phẫu vùng đầu mặt . Atlas Giải Phẫu Người (Frank H. Netter),
2. Kim YH. Easy facial analysis using the facial golden mask. J Craniofac Surg 2007;18:643–649,
3. Kondo S Sumiya N, Ito Y, Ozumi K, Otani K, Wako M. Reduction malarplasty. Plast Reconstr Surg. 1997 Aug;100(2):461-7. doi: 10.1097/00006534-199708000-00031. PMID: 9252617.,
4. Yuan JL Lin LX, Wang YT, Huang Y, Wang P, Wang XM. A New Infracture Technique for Reduction Malarplasty with an L-Shaped Osteotomy Line. Med Sci Monit. 2015 Jul 6;21:1949-54. doi: 10.12659/MSM.893503. PMID: 26145181; PMCID: PMC4501642.,

5        Lee TS. Standardization of surgical techniques used in facial bone contouring. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015 Dec;68(12):1694-700. doi: 10.1016/j.bjps.2015.08.010. Epub 2015 Aug 19. PMID: 26346781.,

6. Whitaker LA. Temporal and malar-zygomatic reduction and augmentation. Clin Plast Surg    1991;18:55–64,

7        Kim EH Lee JS, Lee SH. Endoscopically assisted malarplasty: L-rotation technique. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2021 Jun;122(3):229-234. doi: 10.1016/j.jormas.2020.07.011. Epub 2020 Aug 15. PMID: 32810601.,

8. Lee TS. The importance of shaving the zygomatic process during reduction malarplasty. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016 Aug;45(8):1002-5. doi: 10.1016/j.ijom.2016.01.001. Epub 2016 Jan 22. PMID: 26811071.,
9. Kim do H Park S, Kim T, Lee TS. The Mini-Zygoma Reduction Surgery: A Simple and Reliable Approach for Mid-Face Narrowing. J Craniofac Surg. 2016 Jul;27(5):1298-301. doi: 10.1097/SCS.0000000000002789. PMID: 27380574.,